Betegszállítási adatlap

Lakatosék Bt., Kalocsa (030077742)
A beteg neve
Lakcíme irányítószámmal
BNO-kód
Honnan szállítandó
Hova szállítandó
Sürgösség	24 órán belül 24 órán túl Időre:
Mód:	1. Ülve 2. Fekve
A megrendelés ideje:
Megrendelő orvos neve és pecsétszáma
Megrendelő orvos munkahelye, azonositó kódja
Költségviselő	1. OEP 2. Beteg Egyéb
Térítési kategória	1